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苏州实时医疗救助待遇咋计算

     从4月1日起,苏州市区统筹范围参加职工医疗保险或居民医疗保险的低保家庭成员、低保边缘对象等困难人群,经社会救助证件发证部门为其办理申报登记手续后,由市社保中心实施统一的社会医疗救助制度,在享受医疗保险待遇的基础上,实时享受医疗救助待遇。由于救助方式、结算办法的变化,很多救助对象十分关心救助待遇是如何计算的?与医疗保险待遇又是如何衔接起来的?对此,市社保中心给出了详细解读。
    市社保中心介绍,4月1日起,上述救助对象持本人《社会保险卡》等医疗保险就医证卡,在苏州市区救助(公惠)医疗机构就医时,除了免收普通门诊挂号费和诊疗费外,发生的符合医疗保险结付规定的医疗费用,在按医疗保险规定进行结付的同时,自负部分还可由医疗救助资金按比例予以补助。其中:门诊医疗费用自负部分,每一结算年度在2000元限额内按70%补助;住院医疗费用中,起付标准全额补助,其余自负部分按70%补助。对居民医疗保险参保人员中的救助对象,每一结算年度发生的住院和门诊特定项目医疗费用超出封顶线10万元以上的自负部分,还可由医疗救助资金按95%补助。需要提醒的是,实时医疗救助范围为参保人员按社会医疗保险规定发生的医疗费用自负部分,不包括自费费用。
    以某参保救助对象在市级救助(公惠)医院发生2万元符合医疗保险结付规定的住院医疗费用 (当年度首次住院)为例:
    1.若该救助对象为参加职工医疗保险的在职职工(或灵活就业参保人员、“协保”人员)
    适用政策:医疗保险住院医疗费用起付标准为800元,超过起付标准、4万元以下住院医疗费用医疗保险基金结付比例为90%;医疗救助资金对住院起付标准全额补助,其余自负医疗费用补助比例为70%。
    费用计算:
    医疗保险结付:(20000-800)×90%=17280元
    医疗救助补助:800+(20000-800-17280)×70%=2144元
    实际个人自负:20000-17280-2144=576元
    2.若该救助对象为批准享受职工医疗保险待遇的退休人员:
    适用政策:医疗保险住院医疗费用起付标准为700元,超过起付标准住院医疗费用医疗保险基金结付比例统一为95%;医疗救助资金对住院起付标准全额补助,其余自负医疗费用补助比例为70%。
    费用计算:
    医疗保险结付:(20000-700)×95%=18335元
    医疗救助补助:700+(20000-700-18335)×70%=1375.5元
    实际个人自负:20000-18335-1375.5=289.5元
    3.若该救助对象为居民医疗保险参保人员(含按规定享受居民医疗保险待遇的精减退职人员、征地保养人员)
    适用政策:医疗保险住院医疗费用起付标准为800元,超过起付标准、2万元以下住院医疗费用医疗保险基金结付比例为60%;医疗救助资金对住院起付标准全额补助,其余自负医疗费用补助比例为70%。
    费用计算:
    医疗保险结付:(20000-800)×60%=11520元
    医疗救助补助:800+(20000-800-11520)×70%=6176元
    实际个人自负:20000-11520-6176=2304元

 

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